Le tableau de répartition est prêt. Où sont les vaccins ?

Le 24 février 2021, six cent mille doses du vaccin contre le Covid-19 AstraZeneca/Oxford arrivent à Accra, capitale du Ghana. Produites par le Serum Institute of India, elles sont parties de Pune la veille. C’est la première livraison de COVAX en Afrique.^[1]

Six cent mille doses. On peut inscrire ce nombre sur un bordereau, compter les colis, confirmer que l’avion a atterri. Après la collecte de fonds, les négociations et l’attente, une coopération mondiale prend enfin un poids concret.

Mais une annonce de livraison n’est pas un relevé de vaccinations. Après l’aéroport, il reste un trajet. Et tandis que cette cargaison arrive, la suivante, attendue ailleurs, n’existe peut-être encore que dans une prévision.

L’une des difficultés les plus profondes de COVAX se tient justement entre ces deux mots : répartition et livraison. Répartir équitablement les vaccins disponibles est déjà difficile. Faire apparaître à temps ceux qui attendent d’être répartis demande une autre capacité.

Que chaque endroit puisse au moins commencer

En 2020, les vaccins sont encore en cours de développement. On ne sait pas lesquels réussiront, quand ils seront autorisés ni combien on pourra en produire. L’attrait d’un achat commun se comprend : chaque pays n’aurait pas à miser seul sur un candidat, et les endroits incapables de payer le prix le plus élevé ne seraient pas condamnés à attendre que les autres aient assez acheté.^[2]

COVAX n’est pas un gouvernement mondial de la santé. Il articule les tâches de plusieurs institutions : Gavi organise les mécanismes d’achat et de financement ; la CEPI soutient la recherche et les préparatifs de production correspondants ; l’OMS fournit un cadre technique et de répartition ; l’UNICEF participe aux achats et aux livraisons. Les fabricants, les bailleurs et les systèmes de santé nationaux sont également de la partie. Relier ces maillons ne les transforme pas en un état-major unique.^[1][2]

Le cadre initial de l’OMS, en 2020, envisage une progression proportionnelle à la population. Un premier lot aurait pour repère environ 3 % de la population afin de protéger notamment les soignants et d’autres groupes prioritaires, avant d’avancer vers 20 %. Ces 20 % constituent un premier objectif minimal de répartition. Ce n’est ni un plafond auquel le monde devrait arrêter de vacciner, ni un bon garantissant une livraison à une date donnée.^[2]

Cette méthode a une force de persuasion toute simple. Ne laissons pas d’abord le pouvoir d’achat décider qui pourra commencer. Quand partout les doses manquent encore, évitons au moins que certains soient déjà très loin tandis que d’autres ne peuvent même pas atteindre la ligne de départ.

Une proportion démographique met pourtant provisoirement entre parenthèses bien des différences. La part des soignants, celle des personnes âgées, le calendrier de l’épidémie et les moyens de santé préexistants ne sont pas les mêmes partout. Un pourcentage commun permet d’entamer la négociation ; il ne rend pas les situations identiques.

Surtout, un cadre de répartition ne peut distribuer que les vaccins auxquels son mécanisme a accès. Un tableau ne place pas, à lui seul, toutes les lignes de production mondiales, toutes les décisions d’exportation et tous les contrats bilatéraux déjà signés sous son autorité. L’exigence d’équité dépasse ici ce que les institutions chargées de la réaliser peuvent effectivement commander.

Cela ne rend pas l’exigence mensongère. Au contraire, cela oblige à entendre une question peu agréable : tout le monde convient que personne ne devrait être laissé de côté ; mais lorsque les premières doses figurent déjà dans les contrats des autres, qui a les moyens de donner suite à ces mots ?

La prévision change, pas le temps déjà attendu

Le 8 septembre 2021, une déclaration commune de COVAX revoit les attentes à la baisse. Le scénario alors jugé le plus probable prévoit 1,425 milliard de doses disponibles sur l’année. Le cap initial de deux milliards de doses pouvant être livrées est désormais attendu au premier trimestre 2022. C’est une prévision d’approvisionnement faite à ce moment-là, pas le total des livraisons effectives calculé après la fin de l’année.^[3]

Cette même déclaration évoque les approvisionnements préemptés par les pays riches, les restrictions à l’exportation, la priorité donnée aux commandes bilatérales, ainsi que les retards d’augmentation de la production et d’autorisation. Il s’agit de l’explication publique des partenaires, qui ne suffit pas à attribuer les responsabilités dans chaque contrat. Mais ces contraintes montrent au moins qu’une formule de répartition correctement écrite ne fait pas arriver les cargaisons selon son calendrier.^[3]

Dans un bilan rétrospectif, un retard peut n’être qu’un trait entre deux dates. Au milieu d’une épidémie toujours en cours, il n’en va pas ainsi. Le vaccin arrivé plus tard peut encore être utile ; sa protection tardive ne récupère pas automatiquement la période d’exposition précédente. Un cumul final ne peut supprimer ce temps de l’histoire.

On ne peut pas non plus porter au compte de COVAX toutes les infections et tous les décès survenus pendant l’attente. La circulation du virus, les politiques nationales, les moyens de soins et les autres circuits d’achat ont ensemble pesé sur les résultats. Reconnaître que le temps coûte quelque chose ne revient pas à disposer déjà d’un bilan causal qu’on pourrait solder personne par personne.

Mais ne pas pouvoir établir ce bilan exact ne dispense pas de répondre. Une campagne de vaccination exige des équipes, des lieux et l’organisation des doses suivantes. Si la date du prochain lot change sans cesse, refaire le programme demande lui-même du travail. Ce qui apparaît au fournisseur comme une révision de prévision peut devenir, chez le destinataire, toute une suite de décisions à reprendre. C’est le sens pratique de l’incertitude des livraisons ; ce n’est pas le récit inventé d’une journée de soignante dont nous n’avons aucune trace.

La valeur d’une dose ne tient donc pas tout entière dans « elle est arrivée ». Sa date d’arrivée, sa durée de conservation restante et la possibilité de l’utiliser à temps déterminent aussi la capacité que cette aide apporte réellement. Si une livraison permet surtout à l’expéditeur de vider ses stocks tout en laissant au destinataire le risque de ne pas pouvoir s’organiser assez vite, le chiffre monte sans que l’aide utile augmente nécessairement dans la même proportion.

La déclaration commune de 2021 demandait elle-même des dons plus prévisibles, des volumes plus réguliers et des durées de conservation plus longues.^[3] Derrière ces détails apparemment logistiques revient la même question : qui prend en charge les difficultés qui précèdent l’arrivée concrète d’une bonne intention ? Ceux qui reçoivent disposent-ils aussi des moyens de décider comment recevoir, et quand ?

Les six cent mille doses d’Accra méritent ainsi d’être retenues sans être présentées comme un commencement annulé par les difficultés ultérieures. La cargaison est réellement arrivée. C’est précisément pour cela qu’il faut la distinguer des promesses encore sans livraison, au lieu de faire annoncer la réussite de toute la chaîne par un seul maillon effectivement achevé.

Plus tard, il ne suffit plus de demander combien de doses restent

Lors de la deuxième phase de répartition, en 2022, les conditions ont changé. L’explication de l’OMS s’oriente davantage vers la demande des participants, prend aussi en compte les vaccins provenant d’autres circuits, considère les quantités effectivement utilisables sur place et recourt à des ajustements successifs face à l’incertitude. Ce n’est pas la simple exécution de la deuxième phase imaginée en 2020, mais une adaptation à des circonstances différentes.^[4]

Auparavant, on craignait que certains ne puissent acheter. Il faut ensuite aussi se demander si les quantités envoyées sont celles dont on peut se servir maintenant. Ces deux problèmes ne s’annulent pas. En période de pénurie, le prix que chacun peut offrir ne peut être le seul critère ; lorsque l’offre augmente, la seule volonté d’expédier ne peut pas davantage suffire. Les raisons de protéger les personnes peuvent demeurer, tandis que les moyens de le faire doivent être revus.

Écouter la demande ne signifie pas non plus renvoyer tout le problème aux pays : si vous n’en avez pas demandé davantage, c’est que vous n’en avez pas besoin. La demande exprimée peut être limitée par les effectifs, les budgets et les capacités des services. Ne pas pouvoir utiliser plus de vaccins pour le moment ne signifie pas que les habitants sont déjà assez protégés.

Inversement, une institution extérieure ne peut déduire de ces limites qu’elle sait toujours mieux que les personnes sur place quelles quantités elles devraient recevoir. Entre aider à développer les moyens disponibles et décider à la place de l’autre, les bonnes intentions ne donnent pas un passage automatique. Poser une question de plus sur les plans réels est parfois plus proche de la coopération qu’envoyer une caisse de plus.

Une personne ne peut pas non plus n’être qu’une case dans un taux de vaccination. En 2021, le mécanisme COVAX AMC crée un programme d’indemnisation sans faute pour certains préjudices graves liés aux vaccins, dans les 92 pays et économies à revenu faible ou intermédiaire soutenus par le dispositif. Il possède ses propres critères et procédures ; ce n’est pas une promesse de couvrir toutes les pertes de santé.^[5]

Il faut mentionner ce recours plutôt que dire indistinctement que les personnes ne disposaient d’aucun dispositif de réclamation ou d’indemnisation. Mais indemniser un préjudice vaccinal ne répond pas à la même question : pourquoi un endroit a-t-il attendu si longtemps les doses espérées ? Un mécanisme consacré à un type de dommage ne crée pas automatiquement de recours pour toutes les autres demandes. La participation d’un gouvernement ne remplace pas davantage l’information et le consentement de chaque personne à une vaccination concrète.

En décembre 2023, les partenaires déclarent, dans leur communiqué de clôture, que COVAX a fourni près de deux milliards de doses à 146 économies. Ils annoncent la fin du mécanisme le 31 du même mois et l’intégration des soutiens correspondants aux dispositifs ordinaires de vaccination. Il s’agit de doses livrées, pas de deux milliards de personnes ayant achevé leur vaccination.^[6]

Un « échec » prononcé trop vite ne devrait pas effacer près de deux milliards de doses. Un « succès » tout aussi rapide ne devrait pas recouvrir les promesses initiales et l’attente. La coopération a élargi les possibilités d’accès sans égaliser le pouvoir d’achat, la production et le pouvoir de fixer les priorités. Reconnaître ces deux choses n’est pas répartir les torts à parts égales ; c’est refuser qu’une note globale absorbe ce qui a été vécu successivement.

Il n’est peut-être pas nécessaire de chercher aussitôt un dernier adjectif pour COVAX. On peut emporter plutôt une manière de lire un tableau de répartition : regarder qui il entend protéger, puis ce qu’il peut effectivement mobiliser ; regarder les quantités annoncées, mais aussi ce qui attend encore l’accord d’un autre ; regarder les totaux sans en retirer le temps.

Le 24 février 2021, six cent mille doses de vaccins arrivent à Accra. Cette phrase mérite d’être écrite jusqu’au bout. La suivante doit aussi rester possible : et le prochain lot, quand arrivera-t-il ?