Die Verteilung steht fest. Wo bleibt der Impfstoff?

Am 24. Februar 2021 erreichten sechshunderttausend Dosen des AstraZeneca/Oxford-Impfstoffs gegen Covid-19 die ghanaische Hauptstadt Accra. Das Serum Institute of India hatte sie hergestellt; am Vortag waren sie aus Pune abgeflogen. Es war die erste COVAX-Lieferung nach Afrika.^[1]

Sechshunderttausend Dosen. Eine Zahl auf einem Frachtbrief, eine zählbare Menge, ein angekommenes Flugzeug. Nach Mittelbeschaffung, Verhandlungen und Warten gewann weltweite Zusammenarbeit ein tatsächliches Gewicht am Boden.

Eine Ankunftsmeldung ist allerdings noch kein Impfregister. Hinter dem Flughafen lag ein weiterer Weg. Während diese Lieferung eintraf, konnte die nächste an einem anderen Ort noch immer nur in einer Prognose stehen.

Die schwierigste COVAX-Frage lag gerade zwischen diesen beiden Wörtern: Zuteilung und Lieferung. Schon vorhandenen Impfstoff fair zu verteilen ist schwer. Dafür zu sorgen, dass die zur Verteilung erwarteten Dosen rechtzeitig vorhanden sind, verlangt noch eine andere Fähigkeit.

Zuerst soll jeder Ort einen Anteil bekommen

2020 befanden sich Impfstoffe noch in der Entwicklung. Welche Kandidaten erfolgreich sein, wann sie zugelassen und in welchen Mengen sie hergestellt würden, war offen. Der Anreiz gemeinsamer Beschaffung liegt auf der Hand: Nicht jeder Staat musste allein auf einen Kandidaten setzen, und nicht jeder Ort ohne die höchste Kaufkraft sollte warten, bis andere genug gekauft hatten.^[2]

COVAX war keine Weltgesundheitsregierung. Es verband unterschiedliche Aufgaben: Gavi organisierte Beschaffung und Finanzierung, CEPI unterstützte Entwicklung und Produktionsvorbereitung, die WHO stellte technische und Verteilungsgrundlagen bereit, UNICEF arbeitete an Beschaffung und Lieferung mit. Auch Hersteller, Geldgeber und nationale Gesundheitssysteme gehörten dazu. Ihre Verbindung machte sie nicht zu einem einzigen Kommando.^[1][2]

Das anfängliche WHO-Modell von 2020 sah eine schrittweise Verteilung nach Bevölkerungsanteilen vor. Die erste Menge orientierte sich an ungefähr drei Prozent, um etwa medizinisches Personal als vorrangige Gruppe zu schützen; anschließend sollte es in Richtung zwanzig Prozent gehen. Diese zwanzig Prozent waren ein anfängliches Mindestziel der Verteilung, keine weltweite Impfobergrenze und erst recht kein garantierter Lieferschein für einen bestimmten Tag.^[2]

Der Ansatz besitzt eine einfache Überzeugungskraft: Zunächst soll Kaufkraft nicht darüber bestimmen, wer anfangen darf. Wenn es überall fehlt, sollen nicht manche schon weit gekommen sein, während andere ihren Ausgangspunkt noch nicht erreichen.

Eine Verteilung nach Bevölkerungsanteilen klammert jedoch vorläufig viele Unterschiede aus. Der Anteil medizinischer Beschäftigter und älterer Menschen variiert; Epidemien verlaufen zu verschiedenen Zeiten, Gesundheitssysteme sind unterschiedlich ausgestattet. Dieselbe Quote kann Verhandlungen ermöglichen. Sie macht die Wirklichkeit nicht gleich.

Vor allem kann das Modell nur Impfstoff verteilen, den der Mechanismus tatsächlich bekommt. Eine Tabelle zieht nicht sämtliche Produktionslinien, Ausfuhrentscheidungen und bereits abgeschlossenen bilateralen Bestellungen der Welt in seinen Einflussbereich. Der Anspruch auf Fairness reichte weiter als die Verfügungsmacht derjenigen, die ihn verwirklichen sollten.

Das macht den Anspruch nicht unwahr. Es macht vielmehr eine unangenehme Frage unvermeidlich: Alle finden, niemand dürfe zurückbleiben. Wer kann diese Zusage einlösen, wenn die frühesten Lieferungen schon in anderen Verträgen stehen?

Eine neue Prognose setzt die Wartezeit nicht zurück

Am 8. September 2021 senkte eine gemeinsame COVAX-Erklärung die Erwartung. Das damals wahrscheinlichste Szenario waren 1,425 Milliarden verfügbare Dosen im Gesamtjahr. Der Meilenstein von zwei Milliarden zur Auslieferung bereitstehenden Dosen wurde erst für das erste Quartal 2022 erwartet. Das war eine damalige Versorgungsprognose, nicht die später festgestellte tatsächliche Jahreslieferung.^[3]

Die Erklärung nannte frühe Käufe reicher Staaten, Ausfuhrbeschränkungen, bevorzugte Erfüllung bilateraler Verträge sowie verzögerte Kapazitätsausweitung und Zulassungen als Hindernisse. Es war die öffentliche Erklärung der Partner, kein ausreichender Grund, die Verantwortung für jeden einzelnen Vertrag festzustellen. Sichtbar wurde dennoch: Eine richtige Verteilungsformel garantiert keine rechtzeitige Lieferung.^[3]

Im Rückblick wirkt eine Verschiebung oft wie ein Strich zwischen zwei Daten. In einer laufenden Epidemie ist sie mehr. Später eintreffender Impfstoff kann weiter helfen; späterer Schutz ersetzt aber nicht von selbst die vorangegangene Zeit der Exposition. Eine spätere Gesamtsumme darf diese Zeit nicht aus der Geschichte streichen.

Deshalb werden nicht alle Infektionen und Todesfälle während des Wartens COVAX zugerechnet. Ausbreitung, nationale Politik, Versorgung und andere Beschaffung beeinflussten die Folgen gemeinsam. Zeitliche Kosten anzuerkennen ergibt noch keine individuelle Kausalrechnung.

Doch eine nicht exakt abschließbare Rechnung befreit nicht vom Antworten. Ein Impfplan braucht Personal, Orte und Folgedosen. Ändert sich das nächste Lieferdatum immer wieder, kostet die Umplanung selbst Arbeit. Eine Prognosekorrektur auf Lieferantenseite kann auf Empfängerseite eine Folge neuer Entscheidungen werden. Das beschreibt die Bedeutung unsicherer Lieferung, nicht den erfundenen Arbeitstag einer undokumentierten Pflegekraft.

Der Wert einer Dosis wird deshalb mit »angekommen« nicht vollständig ausgedrückt. Zeitpunkt, verbleibende Haltbarkeit und die Möglichkeit rechtzeitiger Nutzung entscheiden mit, welche Fähigkeit Hilfe tatsächlich hinzufügt. Leert eine Lieferung vor allem den Bestand der Gebenden, während sie den Empfangenden das Risiko unzureichender Vorbereitung überlässt, wächst die Zahl womöglich schneller als die Hilfe.

Schon die gemeinsame Erklärung von 2021 verlangte planbarere Spenden, beständigere Mengen und längere Haltbarkeit.^[3] Was wie Logistik klingt, fragt nach der Mühe vor der wirksamen Hilfe: Wer trägt sie, und können Empfänger auch bestimmen, wie und wann sie etwas annehmen?

Accras sechshunderttausend Dosen verdienen deshalb Erinnerung, ohne durch die späteren Schwierigkeiten zu einem widerlegten Anfang zu werden. Die Ware traf wirklich ein. Gerade deshalb müssen die noch offenen Zusagen daneben erkennbar bleiben; ein erledigter Punkt soll nicht für die ganze Kette Erfolg melden.

Später ging es nicht mehr bloß um die vorhandene Menge

Mit der zweiten Verteilungsphase von 2022 hatte sich die Lage verändert. Die WHO beschrieb einen stärker nach den Bedarfsanmeldungen der Beteiligten ausgerichteten Ansatz. Er bezog Impfstoff aus anderen Quellen ein, berücksichtigte praktisch nutzbare Mengen und arbeitete mit laufend angepassten Planungen gegen Unsicherheit. Das war nicht einfach die unveränderte zweite Phase des Entwurfs von 2020, sondern eine Reaktion auf veränderte Bedingungen.^[4]

Erst bestand die Sorge, manche könnten nichts bekommen; später musste man auch fragen, ob die gelieferte Menge gerade nutzbar war. Beide Fragen widerlegen einander nicht. Knappheit darf nicht nur dem höchsten Gebot folgen; größere Vorräte dürfen nicht nur dem Versandwillen folgen. Der Grund, Menschen zu schützen, kann bleiben, während die Umsetzung neu geprüft wird.

Bedarfsanmeldungen anzuhören heißt auch nicht, alles an die Länder zurückzugeben: Ihr habt nicht mehr bestellt, also braucht ihr nicht mehr. Geäußerter Bedarf kann durch Personal, Budget und Leistungsfähigkeit beschränkt sein. Ein Ort, der vorläufig nicht mehr Impfstoff nutzen kann, hat seine Menschen damit nicht schon genügend geschützt.

Umgekehrt darf eine externe Stelle aus Sorge über solche Grenzen nicht ableiten, sie wisse grundsätzlich besser als die Beteiligten, welche Menge sie annehmen sollten. Zwischen der Stärkung von Fähigkeiten und dem Abnehmen einer Entscheidung liegt eine Grenze, die gute Absicht allein nicht überwindet. Ein zusätzliches Gespräch über den tatsächlichen Plan kann hilfreicher sein als eine weitere Kiste.

Auch Menschen dürfen nicht bloß ein Feld in der Impfquote sein. 2021 schuf COVAX AMC ein verschuldensunabhängiges Entschädigungsverfahren für schwere impfstoffbezogene Schäden, die die Programmvoraussetzungen erfüllten, in den zweiundneunzig unterstützten Ländern und Volkswirtschaften mit niedrigem oder mittlerem Einkommen. Es hatte eigene Voraussetzungen und Verfahren, keine Zusage für jeden Gesundheitsschaden.^[5]

Dieser Weg darf nicht fehlen. Es wäre falsch, pauschal jede individuelle Beschwerde- oder Entschädigungsregelung abzustreiten. Doch Impfstoffschaden ist nicht dieselbe Frage wie verspätete Versorgung. Ein Verfahren für eine Schadensart gibt anderen Fragen noch keinen Ort. Auch die Teilnahme einer Regierung ersetzt nicht Information und Einverständnis einer bestimmten Person zu einer bestimmten Impfung.

Im Dezember 2023 berichteten die Partner zum Abschluss, COVAX habe knapp zwei Milliarden Dosen an 146 Volkswirtschaften geliefert. Der Mechanismus sollte am 31. Dezember enden, die Unterstützung in reguläre Impfprogramme übergehen. Das war eine Dosenanzahl, nicht die Zahl von zwei Milliarden vollständig geimpften Menschen.^[6]

Knapp zwei Milliarden Dosen dürfen nicht mit einem leichten Wort »Misserfolg« ausgelöscht werden. Frühere Zusagen und Wartezeiten dürfen ebenso wenig unter »Erfolg« verschwinden. Die Kooperation erweiterte den Zugang und glich dennoch weder Kaufkraft noch Herstellungsmöglichkeiten noch die Macht zur Festlegung von Prioritäten an. Beides anzuerkennen ist keine ausgleichende Verteilung von Lob und Tadel, sondern die Weigerung, erlebte zeitliche Abläufe in einer Gesamtnote verschwinden zu lassen.

Wir brauchen vielleicht kein letztes Adjektiv für COVAX. Nützlicher ist ein Blick auf Verteilungstabellen: Wen sollen sie schützen, und worüber verfügen ihre Urheber tatsächlich? Was wird angekündigt, und was hängt weiter von der Zustimmung anderer ab? Neben der Summe muss wieder die Zeit stehen.

Am 24. Februar 2021 trafen sechshunderttausend Impfdosen in Accra ein. Diesen Satz können wir vollständig stehenlassen. Der nächste muss ebenfalls Platz behalten: Wann kommt die nächste Lieferung?