Après la vente des murs de l’hôpital

Le bâtiment a été vendu, mais les patients y sont toujours soignés. C’est ce que l’on oublie facilement dans une cession-bail : les murs n’ont pas bougé, l’enseigne n’a pas forcément changé. Ce qui change, c’est qui possède les lieux, et qui devra désormais payer qui à échéances régulières.

Une série d’opérations entre le système hospitalier Steward et Medical Properties Trust, ou MPT, donne à ce changement une forme précise. L’accord annoncé le 26 septembre 2016 concerne neuf hôpitaux de soins aigus du Massachusetts, pour un total d’environ 1,25 milliard de dollars. Ce total ne signifie pas que les murs des neuf hôpitaux ont tous été vendus. Quelque 600 millions achètent les immeubles de cinq hôpitaux, ensuite loués à Steward ; quelque 600 millions supplémentaires constituent un prêt garanti par une hypothèque de premier rang sur les immeubles des quatre autres.^[1]

Les 50 millions restants achètent des participations préférentielles nouvellement émises, correspondant à un intérêt économique de 4,9 % dans Steward. Le document précise aussi que, hormis quelques droits de protection, MPT n’acquiert pas le pouvoir de gérer l’exploitation de Steward. Cela compte : propriétaire immobilier, investisseur et exploitant hospitalier peuvent nouer des liens profonds sans devenir pour autant le même décideur.^[1]

L’opération est réalisée le 3 octobre. Lors de la clôture, les immeubles des cinq hôpitaux sont simultanément reloués à Steward. Les contrats-cadres de location concernés et le prêt hypothécaire ont des durées globalement identiques : quinze ans, avec trois options de prolongation de cinq ans chacune et des clauses annuelles d’augmentation liées à l’inflation. Recevoir l’argent est une chose ; prolonger les obligations de paiement dans l’avenir en est une autre.^[2]

Il est facile, à ce point, de raconter que les immeubles ont été transformés en liquidités et que l’on a laissé les hôpitaux payer la facture. Le récit saisit un risque à examiner. Il reste incomplet. Pour savoir ce qui s’est passé ensuite, il faut d’abord demander dans quelle situation se trouvaient ces hôpitaux avant l’arrivée de l’argent.

Pourquoi cet argent était-il nécessaire alors ?

Revenons en 2010. Steward reprend des hôpitaux du système Caritas Christi. L’examen de l’opération par le bureau du procureur général du Massachusetts ne décrit pas l’ancien système sans but lucratif comme un organisme qui se serait naturellement rétabli à condition de ne pas être racheté. Il parle d’installations vieillissantes, de difficultés à lever des fonds, de dettes et d’un déficit des retraites. Dans les conditions du moment, maintenir le statu quo ne lui paraît pas une option sûre.^[3]

Ce jugement a une date et un auteur précis. C’est l’évaluation, par le procureur général de l’État, des possibilités alors disponibles. Ce n’est pas une autre histoire dont nous pourrions aujourd’hui vérifier l’issue. Les problèmes ultérieurs ne permettent pas d’affirmer à rebours que refuser l’opération aurait nécessairement mieux valu. L’évaluation d’alors ne garantit pas davantage tous les financements venus ensuite.

L’examen réunit à l’époque injections de fonds, dispositions sur les retraites et engagements de service. Il exige aussi cinq années de suivi des coûts de santé, des services et de leur accessibilité. Que l’argent permette aux hôpitaux de fonctionner explique pourquoi l’opération mérite d’être considérée. Pour savoir si l’intérêt public est effectivement protégé, il faut d’autres engagements et d’autres vérifications. Dès le départ, ces deux questions sont distinctes.^[3]

La critique devient un peu plus difficile, mais aussi plus utile. Le besoin de fonds n’est pas une simple excuse. Les équipements vieillissent, les salaires doivent être payés et une déclaration bienveillante ne suffit pas à faire durer les soins. Dire seulement que les hôpitaux ne doivent pas faire de profit, sans dire comment sera financée la prochaine dépense nécessaire, laisse encore les patients et les soignants supporter le manque.

L’utilité des fonds ne rend pourtant pas raisonnables toutes leurs conditions. Que reçoit-on en contrepartie : un délai assez long pour améliorer les choses, ou un calendrier de paiements plus serré ? De nouvelles capacités de soin, ou surtout un transfert d’actifs et de droits à paiement entre différents acteurs ? Sans éléments sur la destination des fonds et la continuité d’exploitation, une impression ne peut trancher dans aucun des deux sens.

Le rachat lié à Cerberus en 2010, l’opération immobilière et les prêts MPT de 2016, puis l’exploitation et la faillite ne se ramènent pas à des décisions prises par une seule personne au même moment. Il faut suivre les dates, les contrats, les conseils d’administration et les décisions d’exploitation pour trouver les responsables des actes. Tout appeler « le capital » peut au contraire cacher les décisions que l’on pourrait réellement interroger.

L’argent arrive une fois. Les paiements durent des années.

Le nom de cession-bail ne rend pas une opération coupable. Elle libère de l’argent immobilisé dans les bâtiments et permet de fournir un service sans posséder aussi ses murs. Si les fonds améliorent effectivement les équipements, les modalités de remboursement ou les capacités de soin, et si les loyers futurs restent supportables, cette répartition peut avoir une valeur réelle. Voilà ce que l’opération peut permettre, non ce que nous déclarons déjà accompli par Steward.

La difficulté est que la vente apporte une somme présente, tandis que le bail engage une succession de jours. On ne peut juger l’opération en comparant seulement les soldes bancaires à la clôture. Chaque loyer à venir, chaque paiement du prêt, l’entretien et les investissements nécessaires doivent être remis en regard des recettes accessibles à l’hôpital. Avoir de l’argent aujourd’hui ne veut pas dire automatiquement mieux soigner demain.

Changer le propriétaire des murs change aussi les conditions des négociations futures. L’exploitant a besoin de continuer à utiliser le lieu ; le propriétaire immobilier possède les droits du contrat. Le loyer n’est pas en lui-même la maîtrise du jugement clinique. Mais la marge que garde le budget affecte les propositions que l’exploitant peut formuler. Il faut examiner cette relation avec les données d’exploitation. Le bail seul ne permet pas d’en calculer la conclusion.

La sécurité du paiement a de la valeur pour celui qui fournit les immeubles ou le prêt. Mais préciser par contrat qui doit payer n’explique pas encore qui supportera finalement les réductions si les recettes ne suffisent pas. Il faut demander non seulement si une créance est valable, mais si les conditions permettant de continuer des services importants ont été rendues visibles à tous les intéressés.

Un blanc doit surtout rester apparent : 1,25 milliard de dollars d’opérations ne sont pas 1,25 milliard entré dans les soins cliniques. Le total comprend acquisitions d’actifs, prêts et investissement en participation, de natures différentes. Pour préciser les sommes allées aux équipements, au remboursement d’anciennes dettes, à l’expansion ou aux distributions aux propriétaires, il faut d’autres traces. On ne peut verser le total dans l’histoire que l’on préfère.

De même, les obligations de longue durée n’autorisent pas à sauter huit années pour faire de l’opération de 2016 la cause suffisante de la faillite de 2024. Décisions d’exploitation, évolution des recettes et des coûts, autres financements et opérations ultérieures demandent leurs propres preuves. La succession des dates ouvre des pistes ; elle n’achève pas la démonstration causale.

Le 6 mai 2024, Steward demande la protection du chapitre 11 du droit américain des faillites. Ce jour-là, le gouvernement du Massachusetts indique que les établissements concernés fonctionnent toujours normalement. Il annonce sa participation à la procédure de faillite, le maintien de la surveillance sur place et l’ouverture d’un point d’information pour les patients. Nous consignons l’état et la réponse de ce jour, pas la garantie que tous les hôpitaux sont restés ouverts ensuite ni le bilan final de toute la faillite.^[4]

La faillite rend les questions visibles sans y répondre automatiquement. Qui a pris quelle décision ? Qui détenait quelles informations ? Quelles pertes peut-on attribuer à quels actes ? La prudence ne décharge pas les responsables. Elle empêche qu’un jugement apparemment puissant remplace une mise en cause qui pourrait vraiment être fondée.

Que faut-il préserver ?

Pour le patient, changer d’hôpital n’est pas changer de site internet à tout moment. Il faut savoir si son état permet d’attendre, si le transport est possible, si le service spécialisé peut le recevoir et si les modalités de prise en charge financière conviennent. Il faut vérifier ces conditions, région par région. Une autre icône d’hôpital sur la carte n’est pas une réponse.

Inviter une population à voter avec ses pieds manque donc souvent la question. Même s’il décide de ne plus choisir cet hôpital à l’avenir, un patient ne peut pas, par cette décision, rétablir à temps une capacité d’urgence qui manque maintenant. Le choix individuel exprime un mécontentement ; il ne peut porter seul tout le travail de création d’un service de remplacement.

Retourner ce constat produit pourtant une autre raison dangereuse : puisque les patients ne peuvent se passer du lieu, il faudrait conserver cette entreprise et tous ses arrangements actuels. L’objet a changé en chemin. Les personnes ont besoin de soins accessibles et continus. Cela ne les engage pas sans limites envers la structure d’une entreprise particulière qui fournit ces soins.

Dans sa réponse le jour du dépôt de bilan, le gouvernement réunit protection des patients, des soignants et de l’accès aux soins avec participation au processus de transfert de propriété. Cela montre au moins que la continuité des soins et le maintien de l’exploitant actuel peuvent être deux objectifs différents. La critique sévère des actes de l’entreprise exprimée dans cette réponse est la position de l’État. Elle ne remplace pas l’examen judiciaire de chaque responsabilité.^[4]

Distinguer les objectifs ne rend pas facile le remplacement d’un exploitant. Celui qui reprend a besoin de fonds, de personnel, de conditions d’utilisation des immeubles et d’un arrangement pour assurer la continuité. Une alternative nominale doit recevoir ces moyens pour devenir praticable. Si le secteur public intervient, il doit expliquer comment ses ressources arrivent jusqu’aux lieux de soin, au lieu de seulement garantir une nouvelle fois les droits à paiement existants.

Cette exigence vaut aussi pour un organisme public ou sans but lucratif. Le nom ne produit pas automatiquement la transparence ; la mission n’exclut pas automatiquement l’erreur. Qui présente le budget, qui voit les données sur la continuité d’exploitation, comment les objections des soignants sont-elles entendues, comment revoit-on les engagements après leur échéance ? Changer l’identité du propriétaire ne doit pas arrêter ces questions.

Une voix ne devrait pas attendre la faillite pour se faire entendre. Ceux qui veulent continuer à travailler ou à se soigner sur place peuvent-ils demander des explications avant les changements de service ? Ils n’ont pas nécessairement qualité pour décider de chaque opération commerciale. Mais cela ne signifie pas que des explications échangées entre les seuls signataires du contrat aient déjà tout dit.

Cette histoire de Steward ne donne pas un slogan anti-investissement dispensant de penser. Quelqu’un doit assumer le risque des apports nécessaires à l’hôpital. Les patients ne doivent pas, parce qu’ils ont besoin de cet apport, devenir le décor sur lequel les conséquences pourraient peser sans limites. Prendre les deux côtés au sérieux, c’est demander de voir ensemble l’usage du financement, les charges qu’il crée et les voies de réexamen.

Après la vente des murs, le patient entrera peut-être par la même porte. Pour savoir si elle peut rester ouverte, il ne suffit pas de demander qui possède les lieux aujourd’hui ou qui a apporté l’argent hier. Il faut regarder quelle marge les engagements déjà pris sur l’avenir laissent aux personnes à l’intérieur pour continuer à soigner, formuler un désaccord et réorganiser les choses.