오류는 구체적인 자리에서 보인다. 마지막으로 보낸 사람, 결함을 놓친 사람, 고객에게 전달한 사람이 있다. 결과에 가장 가까우므로 조사도 그 사람에게서 시작해 그 사람으로 끝나기 쉽다.
그러나 마지막으로 만진 사람이 조건까지 모두 정한 것은 아니다. 절차를 누가 설계했고 기한을 누가 정했는가. 경고가 있었는가. 중단할 권한은 있었는가. 속도를 보상하면서 말로만 품질을 요구하지 않았는가.
구조를 묻는다고 개인이 자동으로 면책되지는 않는다. 분명한 기준을 무시하고 사실을 숨기고 쓸 수 있는 권한을 쓰지 않았다면 책임이 있다. 하지만 시스템이라는 안개로 개인을 지우는 것과 개인만으로 시스템을 가리는 것은 모두 학습을 막는다.
책임은 여러 층에 동시에 있을 수 있다. 담당자의 행동, 관리자의 결정, 조직의 자원과 보상을 구분한다. 눈에 보이는 사람을 벌주는 것만으로는 다음 실패를 만드는 조건이 남는다.
좋은 책임 추궁은 기준과 진실을 빨리 말하는 사람을 함께 보호한다. 누가 무엇을 알고 무엇을 바꿀 수 있었으며 무엇을 선택했는지 따라간다. 그래야 책임이 아래로 떠넘기는 비용이 아니라 재발을 막을 자리로 돌아가는 힘이 된다.