No aparecen casos. ¿Cómo sabemos que ya no los hay?

Un programa que se disponía a anunciar su éxito aún conservaba cuidadosamente un «registro de rumores». No recogía cifras para celebrar, sino noticias capaces de interrumpir la celebración: ¿ha vuelto a aparecer viruela en algún lugar? Hay un posible caso; ¿debemos ir a investigarlo?

La Organización Mundial de la Salud estableció ese registro internacional de rumores sobre viruela en enero de 1978. El informe de la Comisión Mundial de Certificación señala que, hasta finales de 1979, cuarenta países considerados libres de la enfermedad comunicaron directamente a la OMS ciento cuatro rumores. No eran todos los avisos locales del mundo ni ciento cuatro casos confirmados.^[1]

Un cuaderno que mantiene abierta una entrada a las malas noticias mientras se acerca el éxito va un poco contra nuestros hábitos. Cuanto más cerca estamos de terminar, más deseamos que las nuevas preguntas no desordenen la conclusión. Aquí el trabajo exigía lo contrario: para afirmar de verdad que la enfermedad había desaparecido, había que dejar entrar noticias que pudieran demostrar que seguía allí.

El cero también puede significar que no se encontró nada

El Programa Intensificado de Erradicación de la Viruela comenzó en 1967. Su logro posterior fue real y enorme: el último caso conocido de origen natural apareció en Somalia en 1977, y en 1980 la OMS declaró erradicada la enfermedad. Pero mirar el camino desde ese resultado hace que cada paso parezca dado por personas que ya conocían el final.^[5]

Quienes trabajaban entonces no tenían esa ventaja. Debían distinguir dos informes que podían parecer iguales. Uno marcaba cero porque de verdad no había casos. Otro también podía marcar cero porque los enfermos no llegaban al sistema sanitario, las noticias no se transmitían o los métodos de búsqueda no permitían ver aquel lugar. La cifra era idéntica; la situación, completamente distinta.

El número de vacunaciones no puede sustituir esa distinción. Cuántas se hicieron responde a cuánto trabajo se realizó. Preguntar si siguen existiendo cadenas de transmisión es preguntar dónde continúa la enfermedad. La primera cifra importa mucho, pero no podemos borrar la segunda pregunta porque la primera sea más fácil de sumar.

En una retrospectiva de 1980, Henderson, uno de los responsables del programa, recordó que el manual de operaciones de 1967 ya daba a la vigilancia un papel central: reunir información, analizarla, actuar y devolver los resultados a las personas correspondientes. No se les ocurrió de repente más tarde registrar los casos. Se trataba de conseguir que lo previsto desde el principio cambiara efectivamente el trabajo sobre el terreno.^[2]

Vale la pena detenerse ahí. Que un manual contenga desde hace tiempo la frase correcta no significa que una organización le dedique el mismo tiempo y atención en la práctica. Una persona puede estar de acuerdo en que hay que investigar y seguir tan ocupada con el método conocido, el que más fácilmente permite comunicar resultados, que no le quede tiempo para hacerlo. Que el método esté escrito y que pueda corregir nuestra manera de trabajar son cosas distintas.

Henderson menciona la experiencia del este de Nigeria: la vacunación y notificación orientadas a contener brotes podían cortar la transmisión incluso sin una cobertura inmunitaria general muy alta. Más tarde, otras regiones corroboraron experiencias semejantes. Dirigir la atención al lugar donde se estaba transmitiendo la enfermedad abrió otra posibilidad de actuar.^[2]

No se pasó a investigar porque las vacunas no sirvieran. Al contrario: una vacuna eficaz seguía siendo una herramienta importante. Cambió la forma de utilizarla siguiendo las pruebas. Encontrar casos, localizar contactos y organizar a tiempo la vacunación y las medidas de respuesta orientaba el trabajo, antes contado sobre todo en totales, hacia transmisiones concretas que aún seguían ocurriendo.

Tampoco una nueva orden sustituyó inmediatamente el método anterior. Henderson reconoce en su relato que muchos responsables nacionales y asesores conocían la vacunación masiva y confiaban en ella. Conseguir que prestaran suficiente atención a la vigilancia fue más difícil que comprender su valor. Lo aprendido sobre el terreno puede adelantarse a las costumbres de una organización sin que estas cedan enseguida.^[2]

La investigación histórica sobre la India descompone aún más ese proceso. Basándose en archivos, Sanjoy Bhattacharya describe negociaciones y fricciones continuas entre la sede de la OMS, su personal regional y las autoridades centrales y locales de la India. Cambiar exigía recursos y obtener apoyo una y otra vez. Si lo contamos como la llegada de expertos internacionales con el plan correcto y la ejecución obediente de los locales, borramos a las personas y el trabajo que lo hicieron posible.^[3]

La capacidad de cooperación mundial no está, por tanto, solo lejos de los lugares afectados. Una sede puede coordinar recursos y conocimientos; alguien del lugar debe encontrar al enfermo, transmitir la noticia y conseguir que otros lleguen hasta él. Sin esas conexiones, un objetivo mundial puede ser simplemente muchos lugares a los que nadie responde a la vez.

Después del último caso hay que seguir buscando

Hoy sabemos que el caso somalí de 1977 fue el último de origen natural. Entonces no podían asignarle ese título solo porque hubiese aparecido un caso que terminaría siendo «el último». La certificación debía establecer que después no se había pasado por alto otro. Ponerle un nombre al caso anterior no resuelve esa pregunta.

La certificación internacional unía tiempo transcurrido y capacidad de buscar: al menos dos años desde el último caso y una vigilancia suficiente para detectar otros. Pasar dos páginas anuales del calendario no daba automáticamente derecho a un certificado. Si no sabemos por qué no se encuentra nada, esperar no vuelve más fiable ese cero por sí solo.^[1]

Podemos entenderlo con algo cercano. Dices que un objeto no está en la habitación y alguien pregunta dónde has mirado, si encendiste la luz o si abriste también los armarios. No te exige que renuncies para siempre a concluir nada. Pregunta qué razones hay esta vez para tratar lo no visto como inexistente. La certificación aplicaba una seriedad parecida a una cuestión mucho mayor.

Ahí importa el registro de rumores. Entre sus entradas había noticias que después resultaron corresponder a otras enfermedades o a casos antiguos. Dos casos confirmados de viruela procedían del brote relacionado con un laboratorio en Birmingham en 1978. «Último caso natural» no puede convertirse, por tanto, en «después nunca hubo un caso de viruela de ningún origen».^[1]

Investigar un aviso y descubrir que se trataba de otra enfermedad no era viajar en vano. No se había silenciado la noticia para proteger el éxito; tampoco se había dado por inválido todo el juicio anterior con solo oírla. Recibir el aviso, investigarlo y concluir son tres pasos. Tomarse en serio el primero no autoriza a saltarse los otros dos.

Eso explica también por qué la comprobación requiere juicio. Si un sistema cuenta para siempre cualquier sospecha como caso confirmado, nunca podrá terminar el trabajo. Si solo admite documentos que conservan el cero, no merece que se crea en él. Necesita dejar entrar las noticias y después investigarlas por métodos que pueda explicar.

La comisión internacional no se limitaba a poner un sello más grande sobre las declaraciones nacionales. El examen documental y las comprobaciones sobre el terreno debían aportar razones suficientes; la comisión mundial reunía después esas pruebas. El prólogo del informe de la OMS registra que el 8 de mayo de 1980 la Asamblea Mundial de la Salud aceptó la conclusión de erradicación de la comisión.^[1]

La conclusión tenía un peso indudable. Merecía confianza no solo por la posición elevada de quien hablaba, sino porque antes había un trabajo al que se podían pedir explicaciones: por qué no se encontraban casos, cómo se juzgaba que no se habían omitido y si se podían comprobar de igual manera los documentos de otro lugar.

La cooperación entre países produjo aquí algo concreto. No había que creer solo porque otro país dijera «ya estamos bien», ni desconfiar de todo porque nadie pudiera recorrer personalmente el mundo entero. Organizar juntos la búsqueda, la comprobación y la certificación daba fundamentos utilizables a la confianza mutua.

Pero poder aprender a mejorar el método no reduce todos los problemas a ajustes técnicos. Una vez que un caso se hace visible, aparece otra pregunta: para conseguir cuanto antes que el número llegue a cero, ¿cómo puede tratar el personal a la persona que tiene delante?

El logro no responde por todos los métodos

El historiador Paul Greenough estudió varios episodios de intimidación y coerción en las campañas de erradicación del sur de Asia entre 1973 y 1975 y la resistencia que suscitaron. Son registros concretos que hay que tomarse en serio. No permiten extender esas prácticas a todas las regiones o a todos los trabajadores, ni calcular a partir de unos casos su frecuencia en el conjunto del programa.^[4]

No hace falta escoger entre dos extremos. La erradicación no significa que cada entrada en un hogar, cada presión o cada vacunación recibiera el consentimiento de las personas. Que hubiera métodos inaceptables tampoco significa que las vacunas, la búsqueda de casos y la cooperación internacional no protegieran vidas de verdad. El logro no puede responder a la pregunta sobre los medios; esa pregunta tampoco exige negar el logro.

Tanto quienes están expuestos al riesgo de contagio como quienes van a intervenir ante ese riesgo tienen razones que no pueden despacharse con una frase. Rechazar una medida no hace recaer el riesgo sanitario solo en quien la rechaza. La necesidad de proteger a otros tampoco elimina el deber de explicar el fundamento, el alcance y la manera concreta de intervenir. La dificultad está en no borrar fácilmente ninguno de los dos lados.

Que un país se incorpore al programa común y que una persona acepte una actuación sobre el terreno siguen siendo consentimientos distintos. Un documento de cooperación entre países no puede aportar por la persona el sí que falta. Tampoco basta con mirar el objetivo internacional para atribuir toda vacilación local a la ignorancia. Juzgar un conflicto exige saber qué ocurrió precisamente allí.

El espacio de un ensayo debería servir para distinguir esas cosas. No se trata de buscar unas cuantas manchas en una historia exitosa para parecer equilibrados. Se trata de devolver cada pregunta a su lugar: si se erradicó la enfermedad, cómo lo sabemos, quién realizó qué trabajo y si se trató a una persona de una manera que no deberíamos pasar por alto.

Después de la erradicación no se desmantelaron todas las tareas de búsqueda y prevención. La retrospectiva posterior de la OMS explica que las políticas de seguimiento de 1980 mantenían la investigación de casos sospechosos, la gestión de las reservas de virus en laboratorios y las capacidades necesarias. El éxito cambió el trabajo que debía seguir haciéndose; no volvió superflua toda vigilancia.^[6]

A la inversa, poder seguir investigando no significa que nunca podamos declarar un logro real. De lo contrario, cualquier prueba sería únicamente una razón para decir «todavía no basta», y nadie podría cambiar su vida basándose en ella. Lo deseable no es posponer sin fin la conclusión: es que tenga fundamento y no declare de antemano irrelevantes las pruebas futuras que le conciernan.

La historia termina con la certificación de 1980 y las disposiciones posteriores a ella. No recomienda directamente para hoy las herramientas e intervenciones de entonces, ni convierte la experiencia de una enfermedad en un modelo que pueda copiarse para todas. Leemos cómo, sin conocer el final, las personas fueron construyendo fundamentos suficientes para actuar y juzgar.

Volvamos al registro. Quizá lo más conmovedor no sea que sus entradas terminaran sin invalidar la erradicación, sino que un programa tan cerca del éxito aún dejara una entrada a quienes podían interrumpirlo. Un «lo conseguimos» que de verdad tenga peso no necesita mantenerse dejando de oír preguntas.