Kein Fall gefunden – woher wissen wir, dass keiner mehr da ist?

Ein Programm, das seinen Erfolg verkünden wollte, bewahrte zuletzt noch sorgfältig ein Gerüchteregister auf. Darin standen keine Zahlen zum Feiern, sondern Meldungen, die die Feier unterbrechen konnten: Gibt es irgendwo wieder Pocken? Ein Verdachtsfall – sollte jemand hinsehen?

Die Weltgesundheitsorganisation richtete dieses internationale Register im Januar 1978 ein. Dem Bericht der weltweiten Zertifizierungskommission zufolge gingen bis Ende 1979 aus vierzig als pockenfrei geltenden Ländern unmittelbar bei der WHO hundertvier Meldungen ein. Das waren weder sämtliche örtlichen Meldungen der Welt noch hundertvier bestätigte Fälle.^[1]

Für den Erfolg einen Eingang für schlechte Nachrichten offenzuhalten, entspricht nicht immer unserer Gewohnheit. Je näher ein Abschluss rückt, desto eher sollen neue Fragen das Ergebnis nicht mehr stören. Hier verlangte die Arbeit das Gegenteil: Wer wirklich sagen will, die Krankheit sei verschwunden, muss Nachrichten hereinlassen, die ihr Fortbestehen zeigen könnten.

Null kann auch heißen: nicht gefunden

1967 begann das verstärkte weltweite Pockenausrottungsprogramm. Es erzielte schließlich einen wirklichen und bedeutenden Erfolg: Der letzte bekannte natürlich aufgetretene Fall ereignete sich 1977 in Somalia; 1980 erklärte die WHO die Pocken für ausgerottet. Vom Ergebnis aus betrachtet sieht jedoch leicht jeder Schritt so aus, als hätte man sein Ziel schon gekannt.^[5]

Die Beschäftigten damals hatten diesen Vorteil nicht. Sie mussten zwei äußerlich gleiche Meldungen unterscheiden. Die eine verzeichnete null, weil keine Fälle mehr existierten. Eine andere konnte null melden, weil Kranke das Gesundheitssystem nicht erreichten, Nachrichten nicht ankamen oder die Suche einen Ort gar nicht erfasste. Dieselbe Zahl konnte völlig Verschiedenes bedeuten.

Auch die Zahl der Impfungen ersetzte diese Unterscheidung nicht. Sie gab Auskunft über geleistete Arbeit. Ob eine Infektionskette noch bestand, fragte nach der fortdauernden Übertragung. Die erste Zahl war wichtig; ihre leichte Addierbarkeit durfte die zweite Frage aber nicht verschwinden lassen.

D. A. Henderson, einer der Verantwortlichen des Programms, erinnerte 1980 daran, dass schon das Handbuch von 1967 Überwachung als Kernaufgabe beschrieben hatte: Daten sammeln, auswerten, handeln und Ergebnisse an die zuständigen Menschen zurückgeben. Man hatte die Aufzeichnung von Fällen nicht erst spät entdeckt. Es ging darum, dass die früh formulierte Methode die Arbeit vor Ort wirklich veränderte.^[2]

Das verdient Aufmerksamkeit. Richtige Worte in einem Handbuch bedeuten nicht, dass eine Organisation ihnen tatsächlich Zeit und Aufmerksamkeit in gleichem Umfang einräumt. Man kann Untersuchungen befürworten und sich zugleich mit der vertrauten, leicht als Leistung ausweisbaren Arbeit so beschäftigen, dass zum Untersuchen keine Zeit bleibt. Eine aufgeschriebene Methode und eine Methode, die uns korrigieren kann, sind verschieden.

Henderson verwies auf Ostnigeria. Dort konnten gezielte Impfmaßnahmen zur Eindämmung von Ausbrüchen zusammen mit einem Meldesystem die Übertragung auch ohne sehr hohe allgemeine Immunisierungsrate unterbrechen. Ähnliche Erfahrungen wurden später andernorts bestätigt. Dorthin zu schauen, wo Übertragung noch stattfand, eröffnete eine andere Handlungsmöglichkeit.^[2]

Das heißt nicht: Die Impfung war nutzlos, also wechselte man zur Untersuchung. Im Gegenteil blieb der wirksame Impfstoff ein zentrales Werkzeug. Verändert wurde sein Einsatz anhand von Belegen. Fälle finden, Kontakte ermitteln, rechtzeitig Impfungen und Maßnahmen organisieren: So rückte an die Stelle bloßer Gesamtsummen die konkrete noch stattfindende Ausbreitung.

Auch sollte die Umstellung nicht wie ein neuer Befehl aussehen, der sofort überall das Alte ersetzte. Henderson räumte ein, dass nationale Verantwortliche und Berater Massenimpfungen kannten und ihnen vertrauten. Der Überwachung genügend Gewicht zu geben war schwerer, als ihren Nutzen zu erkennen. Einsicht vor Ort kann Organisationsgewohnheiten voraus sein, ohne dass diese ihr sofort Platz machen.^[2]

Die indische Geschichtsforschung schlüsselt das weiter auf. Sanjoy Bhattacharya zeigte anhand von Archiven fortdauernde Verhandlungen und Reibungen zwischen WHO-Zentrale, regionalen Beschäftigten sowie zentralen und örtlichen indischen Behörden. Veränderung brauchte Ressourcen und wiederholt gewonnene Unterstützung. »Internationale Experten brachten die richtige Lösung, die örtlichen Stellen führten nur aus« würde die Menschen und die Arbeit streichen, die es tatsächlich schafften.^[3]

Die Fähigkeit weltweiter Zusammenarbeit lag also nicht nur in der Ferne. Eine Zentrale konnte Ressourcen und Technik koordinieren. Die Menschen vor Ort mussten jedoch die einzelnen Fälle entdecken, Nachrichten mussten weiterkommen, und jemand musste den Ort erreichen können. Ohne diese Verbindungen konnte ein Weltziel bedeuten, dass an vielen Orten zugleich keine Antwort eintraf.

Nach dem letzten Fall muss weitergesucht werden

Heute wissen wir, dass der Fall in Somalia von 1977 der letzte natürliche Fall war. Damals durfte man ihm das Wort »letzter« nicht einfach verleihen. Die Bestätigung musste gerade begründen, dass später kein weiterer übersehen worden war. Einen vorausgehenden Fall zu benennen beantwortete das nicht.

Die internationale Zertifizierung verband verstrichene Zeit mit Suchfähigkeit: mindestens zwei Jahre seit dem letzten Fall und eine Überwachung, die Fälle zuverlässig genug finden konnte. Zwei Kalenderjahre ergaben nicht automatisch ein Zertifikat. War unklar, weshalb nichts gefunden wurde, machte bloßes Warten die Null nicht glaubwürdiger.^[1]

Der Unterschied lässt sich in kleinerem Maßstab verstehen. Wer sagt, ein Gegenstand sei nicht im Zimmer, wird gefragt, wo er gesucht hat, ob das Licht an war und ob er auch in den Schrank gesehen hat. Es geht nicht darum, jedes abschließende Urteil für immer zu verbieten. Es geht darum, wie gut das Nichtfinden in diesem Fall den Schluss stützt, dass nichts vorhanden ist. Die Zertifizierung übertrug ähnliche Sorgfalt auf etwas viel Größeres.

Dazu diente auch das Gerüchteregister. Seine Einträge enthielten Meldungen, die sich als andere Krankheiten oder alte Fälle herausstellten. Zwei bestätigte Pockenfälle darin stammten aus dem laborbezogenen Ausbruch in Birmingham 1978. »Letzter natürlicher Fall« darf deshalb nie unmerklich zu »danach kein einziger Fall irgendeiner Herkunft« werden.^[1]

Einen Verdacht als andere Krankheit aufzuklären war kein nutzloser Weg. Weder wurde die Meldung für den Erhalt der Erfolgsgeschichte unterdrückt noch mit ihrem bloßen Eintreffen das ganze Urteil verworfen. Entdecken, prüfen und entscheiden sind drei Schritte. Den ersten ernst zu nehmen erlaubt nicht, die anderen beiden zu überspringen.

Deshalb brauchte auch die Überprüfung ein Urteil. Wer jeden Verdacht für immer als bestätigten Fall zählt, kann die Arbeit niemals abschließen. Wer nur Material annimmt, das die Null erhält, verdient kein Vertrauen in seine Null. Ein System muss Meldungen hineinlassen und sie dann mit begründbaren Methoden klären können.

Die internationale Kommission stempelte nationale Erklärungen nicht bloß mit einem größeren Siegel ab. Unterlagenprüfung und Kontrollen vor Ort mussten genügend Gründe liefern, die globale Kommission führte die Belege zusammen. Im Vorwort des WHO-Berichts steht, dass die Weltgesundheitsversammlung am 8. Mai 1980 ihre Schlussfolgerung zur Ausrottung annahm.^[1]

Dieser Schluss hatte selbstverständlich großes Gewicht. Vertrauenswürdig wurde er aber nicht nur durch den Rang der Sprechenden. Vor ihm lag Arbeit, die sich befragen ließ: Warum wurde nichts gefunden, woran erkennt man, dass nichts übersehen wurde, und lässt sich Material aus einem anderen Land auf dieselbe Weise prüfen?

Die internationale Zusammenarbeit schuf damit etwas Konkretes. Menschen mussten weder einem anderen Staat bloß glauben, wenn er »Bei uns ist es vorbei« sagte, noch alles bezweifeln, weil sie die Welt nie selbst vollständig untersuchen könnten. Gemeinsame Suche, Prüfung und Zertifizierung gaben dem Vertrauen nutzbare Gründe.

Aus lernfähigen Methoden folgt jedoch nicht, dass nur noch technische Fragen offenbleiben. Sind die Fälle auffindbar, kommt eine weitere hinzu: Wie dürfen Beschäftigte den Menschen vor sich behandeln, damit die Statistik möglichst schnell null erreicht?

Ein Erfolg rechtfertigt nicht jede eingesetzte Methode

Der Historiker Paul Greenough untersuchte einzelne Fälle von Einschüchterung und Zwang bei der Pockenbekämpfung in Südasien 1973–1975 und die dadurch ausgelöste Ablehnung. Diese konkreten Aufzeichnungen müssen ernst genommen werden. Sie dürfen aber weder auf alle Regionen und Beschäftigten ausgedehnt noch zur Berechnung einer weltweiten Häufigkeit benutzt werden.^[4]

Wir müssen nicht zwischen zwei Extremen wählen. Die Ausrottung bedeutet nicht, dass jeder Zutritt zu einem Haushalt, jeder Druck und jede Impfung Zustimmung erhielten. Unzulässige Mittel bedeuten umgekehrt nicht, dass Impfstoffe, Suche und Zusammenarbeit keine Leben geschützt hätten. Der Erfolg beantwortet die Frage nach dem Umgang mit Menschen nicht mit; diese Frage verlangt ihrerseits nicht, den Erfolg zu leugnen.

Menschen, die einer Übertragung ausgesetzt sind, und diejenigen, die ihnen gegenüber Maßnahmen ergreifen sollen, haben Gründe, die kein kurzer Satz erledigt. Eine Verweigerung lässt das Gesundheitsrisiko nicht nur bei der verweigernden Person zurück. Das Bedürfnis, andere zu schützen, befreit aber nicht davon, Grundlage, Umfang und konkrete Form eines Eingriffs zu erklären. Die Schwierigkeit besteht gerade darin, dass keine Seite leicht weggestrichen werden darf.

Die Teilnahme eines Landes an einem gemeinsamen Programm ist nicht dieselbe Zustimmung wie das Einverständnis einer bestimmten Person mit einem konkreten Eingriff. Internationale Kooperationsdokumente liefern diese Zustimmung nicht nach. Ein internationales Ziel macht örtliches Zögern auch nicht automatisch zu Unwissenheit. Für ein Urteil über den Konflikt muss man wissen, was genau dort geschah.

Gerade ein Essay sollte Raum für diese Unterschiede lassen. Nicht ein paar Mängel an eine Erfolgsgeschichte heften, um ausgewogen zu wirken, sondern verschiedene Fragen an ihren Ort zurückholen: Wurde die Krankheit ausgerottet? Woher wissen wir das? Wer leistete welche Arbeit, und wurde ein Mensch auf eine Weise behandelt, die nicht übergangen werden darf?

Die Ordnung nach der Ausrottung schaffte Suche und Vorsorge ebenfalls nicht ganz ab. Ein späterer WHO-Rückblick hielt fest, dass die Politik von 1980 weiterhin Untersuchungen von Verdachtsfällen, die Kontrolle von Virusbeständen in Laboren und den Erhalt nötiger Fähigkeiten umfasste. Erfolg änderte die nächste Aufgabe, machte aber nicht jede weitere Vorsicht überflüssig.^[6]

Umgekehrt verbietet die fortbestehende Möglichkeit von Untersuchungen nicht, einen wirklichen Erfolg festzustellen. Sonst könnte jeder Beleg nur noch »nicht genug« heißen, und Menschen dürften ihr Leben nie daraufhin ändern. Es geht nicht um das endlose Vertagen eines Schlusses. Er soll begründet sein und späteres einschlägiges Material nicht vorab für bedeutungslos erklären.

Die Geschichte endet mit der Zertifizierung und den anschließenden Vorkehrungen von 1980. Sie empfiehlt damalige Werkzeuge und Eingriffe nicht unmittelbar für heute und macht die Erfahrung mit einer Krankheit nicht zur Vorlage für jede andere. Wir lesen, wie Menschen ohne Kenntnis des Endes nach und nach hinreichende Gründe zum Handeln und Urteilen gewannen.

Zurück zum Register: Vielleicht liegt sein bewegender Zug nicht darin, dass seine Einträge die Ausrottung schließlich nicht widerlegten. Ein Programm nahe am Erfolg ließ vielmehr denen einen Zugang, die ihn hätten unterbrechen können. Ein gewichtiges »Wir haben es geschafft« muss nicht darauf beruhen, dass danach keine Frage mehr hörbar ist.